“Terkait implementasi POJK Ekosistem Asuransi Kesehatan yang diundangkan pada 22 Desember 2025 dan berlaku efektif setelah tiga bulan, dampaknya diperkirakan mulai terlihat secara bertahap mulai triwulan II 2026, seiring dengan penyesuaian proses bisnis di industri.” katanya.
Sebagai informasi, OJK resmi menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. POJK tersebut telah diundangkan pada 22 Desember 2025 dan mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal pengundangan.
Dalam POJK tersebut, OJK mewajibkan perusahaan asuransi menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing). Namun, perusahaan tetap dapat menawarkan produk dengan skema pembagian risiko sepanjang memenuhi prinsip kehati-hatian dan ketentuan yang ditetapkan.
Ogi merinci ketentuan co-payment ditetapkan sebesar 5% yang ditanggung pemegang polis, dengan batas maksimum Rp300.000 untuk layanan rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Sedangkan deductible tahunan dapat ditetapkan dalam jumlah tertentu sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis yang telah dinyatakan dalam polis asuransinya.
Di sisi lain, melalui POJK ini, OJK menekankan tiga fokus utama penguatan ekosistem asuransi kesehatan. Pertama, penguatan peran dan tanggung jawab seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, termasuk koordinasi antarpenyelenggara jaminan melalui skema Coordination of Benefit (CoB).
Kedua, penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai dalam penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan, antara lain melalui kewajiban pelaksanaan utilization review oleh perusahaan asuransi.
Ketiga, penguatan perlindungan terhadap pemegang polis, termasuk melalui kejelasan manfaat dan struktur produk serta pengendalian risiko klaim agar keberlangsungan produk asuransi kesehatan tetap terjaga.
(ell)
