Salah satu perubahan yang dapat dirasakan peserta berkaitan dengan akses layanan rumah sakit. Dalam kondisi tertentu, peserta dapat langsung datang ke rumah sakit tanpa harus selalu memperoleh rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.

"Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik, ya. Kalau ini bisa langsung," ungkap Iwan usai seremoni penandatanganan di Jakarta, Kamis (3/9/2026).

Namun, penggunaan manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial tetap mengikuti kondisi serta mekanisme yang ditetapkan dalam skema KAPJ. Peserta juga perlu memastikan rumah sakit yang didatangi telah menjadi bagian dari kerja sama tersebut.

Mekanisme Penggunaan BPJS dan Asuransi

Dalam skema KAPJ, terdapat perbedaan mekanisme berdasarkan cara peserta mengakses layanan rumah sakit. Peserta yang datang dengan membawa rujukan dari klinik dapat mengoordinasikan manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi kesehatan komersial.

Untuk kondisi tersebut, BPJS Kesehatan akan menanggung hingga 75% biaya layanan. Sementara itu, sisa biaya akan ditanggung oleh perusahaan asuransi komersial sesuai dengan ketentuan polis yang dimiliki peserta.

Dengan mekanisme tersebut, manfaat kedua jaminan dapat digunakan dalam satu layanan kesehatan. Besaran tanggungan dari masing-masing pihak tetap bergantung pada aturan program dan polis asuransi yang berlaku.

Adapun peserta yang datang langsung ke rumah sakit tanpa membawa rujukan tetap dapat memperoleh layanan selama memenuhi persyaratan tertentu. Peserta harus memiliki polis asuransi komersial dan berstatus aktif sebagai peserta JKN.

Dalam kondisi tersebut, biaya layanan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Batas manfaat yang dapat digunakan mencapai maksimal 250% dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.

Secara umum, mekanisme penggunaan manfaat berdasarkan kondisi peserta dapat digambarkan sebagai berikut:

1. Peserta memiliki status aktif sebagai peserta JKN dan mempunyai polis asuransi komersial.

2. Peserta dapat datang ke rumah sakit yang telah bekerja sama dalam skema KAPJ.

3. Jika membawa rujukan dari klinik, manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi komersial dapat dikoordinasikan.

4. BPJS Kesehatan menanggung hingga 75% biaya layanan dalam mekanisme tersebut.

5. Sisa biaya ditanggung perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis.

6. Peserta yang datang tanpa rujukan tetap dapat memperoleh layanan dengan menggunakan manfaat asuransi komersial sesuai batas yang ditentukan.

Ketentuan tersebut membuat peserta perlu memperhatikan status kepesertaan dan cakupan polis sebelum menggunakan layanan. Selain itu, rumah sakit yang dituju juga harus dipastikan telah menjalin kerja sama dalam skema KAPJ.

Bagi peserta yang ingin memanfaatkan mekanisme tersebut, informasi mengenai rumah sakit dan perusahaan asuransi yang telah bekerja sama menjadi hal penting. Hal ini berkaitan dengan penerapan manfaat yang hanya dapat dilakukan sesuai kerja sama dan ketentuan yang berlaku.

Rumah Sakit Dapat Klaim hingga 2,5 Kali

Skema KAPJ tidak hanya ditujukan untuk memberikan kemudahan bagi peserta. Kerja sama antara BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi, dan rumah sakit juga diharapkan memberikan insentif bagi fasilitas kesehatan untuk ikut dalam ekosistem tersebut.

Sebelum penerapan skema KAPJ, rumah sakit memperoleh pembayaran yang setara dengan 100% tarif BPJS Kesehatan. Melalui mekanisme baru ini, nilai klaim yang dapat diterima rumah sakit berpotensi mencapai 2,5 kali lipat dari tarif tersebut.

Besaran tersebut berlaku sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam skema kerja sama. Dengan adanya tambahan insentif tersebut, OJK berharap semakin banyak rumah sakit yang bersedia menjalin kerja sama dengan perusahaan asuransi.

Selain rumah sakit, perusahaan asuransi juga didorong untuk memperluas jaringan kerja sama. Perluasan tersebut diperlukan agar peserta yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi komersial dapat lebih mudah memperoleh layanan di fasilitas kesehatan yang tersedia.

OJK menargetkan kerja sama tersebut dapat semakin luas hingga akhir 2026. Perusahaan asuransi juga perlu memiliki PKS dengan rumah sakit sesuai ketentuan yang berlaku.

"Akhir tahun ini harapannya, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan (produk asuransi kesehatan)," kata Iwan.

Dengan target tersebut, implementasi KAPJ diharapkan tidak berhenti pada kerja sama awal yang melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit. Jumlah perusahaan serta fasilitas kesehatan yang terlibat diharapkan dapat bertambah hingga penerapan skema berlangsung lebih luas.

Program KAPJ atau CoB resmi ditandai dengan penandatanganan PKS antara lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit pada Kamis (3/9/2026). Penandatanganan tersebut menjadi tahap awal penerapan koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan komersial.

Acara tersebut turut disaksikan Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin serta Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono.

Melalui skema ini, peserta yang memiliki dua bentuk perlindungan kesehatan dapat memanfaatkan manfaat sesuai mekanisme koordinasi yang tersedia. Besaran tanggungan dan akses layanan tetap mengikuti status kepesertaan, ketentuan polis, rujukan, serta kerja sama antara perusahaan asuransi dan rumah sakit.

Penerapan KAPJ yang ditargetkan meluas pada akhir 2026 nantinya akan menentukan semakin banyaknya rumah sakit dan perusahaan asuransi yang masuk dalam jaringan kerja sama tersebut. Bagi peserta, informasi mengenai fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama menjadi bagian penting sebelum menggunakan layanan.

(seo)