Ketentuan asuransi kesehatan terbaru ini nantinya akan berlaku mulai 1 Januari 2026.
Dalam hal ini, OJK mengatur produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit 10% dengan batas maksimum Rp300.000 untuk rawat jalan per pengajuan klaim dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim.
Ketentuan itu sebagaimana termaktub dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.5/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Beleid ini mulai berlaku pada 1 Januari 2026.
Di sisi lain, OJK mengatur bahwa perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.
"Pembagian risiko [co-payment] tersebut hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi [indemnity] dan produk asuransi dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola [managed care]," sebagaimana dikutip melalui beleid tersebut, dikutip Kamis (5/6/2025).
Berdasarkan beleid tersebut, asuransi indemnity adalah penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan pada polis asuransi.
Sementara itu, asuransi managed care adalah pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis yang dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum, hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Namun, pembagian risiko (co-payment) yang disebutkan sebelummya dikecualikan untuk produk asuransi mikro. Produk asuransi mikro adalah produk asuransi yang didesain untuk memberikan perlindungan atas risiko keuangan yang dihadapi oleh masyarakat terutama yang berpenghasilan rendah.
(ell)
