“Penyusunan berita acara kesepakatan bersama panduan penatalaksana solusi masalah klaim antara BPJS Kesehatan dengan Kemenkes. Lalu BPJS Kesehatan bersama dengan Kemenkes melakukan pembahasan secara berkelanjutan terkait isu klaim melibatkan IDI, organisasi profesi, kolegium dan/atau perwakilan rumah sakit (selama 2025 telah dilaksanakan lebih dari 20 kali pertemuan,” ujar Ghufron lagi.

Ghufron menuturkan, dari data terlihat pending klaim itu turun drastis. Pada akhir 2024 karena baru saja adanya pengetatan sehingga pending klaim naik, namun setelah itu turun. 

“Kita lihat Desember 2024 itu pending klaim 0-15% ada 2.522 rumah sakit atau 83,79%. Yang lebih 15% itu lebih dari 488 rumah sakit atau 16,21%. Tapi pada data April 2025 pending klaim 0-15% masih mengalami kenaikan 2.741 (91,25%), namun pending di atas 15% mengalami penurunan yaitu menjadi  263 rumah sakit atau 8,75%. Sehingga pending klaim gampang harusnya, asal bukti administratifnya dipenuhi,” ujarnya

Sedangkan untuk penyelesaian klaim dispute, harus dilakukan secara berjenjang yang dapat melibatkan banyak pihak. Diantaranya;

a. dispute medis melibatkan Tim Kendali Mutu Kendali Biaya, Tim/Dewan Pertimbangan Klinis (TPK/DPK)

b. dispute koding melibatkan BPJS Kesehatan dan Kemenkes

c. dispute koordinasi manfaat melibatkan BPJS Kesehatan dan badan penjamin lainnya (Jasa Raharja, BPJS Ketenagakerjaan, PT Taspen, PT Asabri).

"Top alasan dispute adalah ketidaksepakatan terkait medis (62,6% dari total kasus dispute), ketidaksepakatan terhadap kaidah pengodean klinis (32,8%), dan ketidaksepakatan penetapan kasus dengan penjamin lain (4,6%),” tambahnya

“Jadi sebetulnya kalau dari sisi BPJS dari keseluruhan biaya dibanding dispute kecil, karena hanya 0,12% dari total biaya. Artinya kecil ya, kalau satu rumah sakit dianggap besar, tapi kalau dilihat keseluruhan kecil,” tutupnya.

(spt)