Wawan juga menyebut penguatan peran DPM ini sejalan dengan diterbitkannya Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.
"Kualitas keputusan medis akan menentukan keadilan sistem, dan keadilan sistem pada akhirnya akan menentukan kepercayaan publik terhadap asuransi kesehatan di Indonesia," ujarnya.
Sekadar catatan, berdasarkan data OJK per Januari 2026, rasio klaim lini usaha asuransi kesehatan tercatat sebesar 40,85% pada asuransi jiwa dan 17,75% pada asuransi umum.
Adapun pada kesempatan yang sama, Direktur Eksekutif DPM Perdokjasi, Dian Budiani menjelaskan DPM bertugas memastikan setiap keputusan klaim didasarkan pada bukti ilmiah dan standar praktik kedokteran.
Sebab menurut Dian, DPM sendiri merupakan ruang profesional yang berbasis ilmu kedokteran, bukan sekadar komite administratif.
Fungsi utamanya adalah memastikan setiap keputusan underwriting, pengelolaan klaim, dan manajemen risiko berpijak pada prinsip kesehatan dan berkeadilan.
"Dengan mekanisme ini, peserta mendapatkan haknya secara adil dan tepat waktu, sementara industri terhindar dari pembayaran klaim yang tidak semestinya. Keputusan medis yang tegak adalah fondasi kepercayaan publik," tuturnya.
Sebagaimana diketahui, OJK resmi menerbitkan POJK 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. POJK tersebut telah diundangkan pada 22 Desember 2025 dan mulai berlaku tiga bulan sejak tanggal pengundangan.
Dalam POJK tersebut, OJK mewajibkan perusahaan asuransi menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (risk sharing). Namun, perusahaan tetap dapat menawarkan produk dengan skema pembagian risiko sepanjang memenuhi prinsip kehati-hatian dan ketentuan yang ditetapkan.
Rinciannya, ketentuan co-payment ditetapkan sebesar 5% yang ditanggung pemegang polis, dengan batas maksimum Rp300.000 untuk layanan rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Sedangkan deductible tahunan dapat ditetapkan dalam jumlah tertentu sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis yang telah dinyatakan dalam polis asuransinya.
Di sisi lain, melalui POJK ini, OJK menekankan tiga fokus utama penguatan ekosistem asuransi kesehatan. Pertama, penguatan peran dan tanggung jawab seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan, termasuk koordinasi antar penyelenggara jaminan melalui skema Coordination of Benefit (CoB).
Kedua, penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai dalam penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan, antara lain melalui kewajiban pelaksanaan utilization review oleh perusahaan asuransi.
Ketiga, penguatan perlindungan terhadap pemegang polis, termasuk melalui kejelasan manfaat dan struktur produk serta pengendalian risiko klaim agar keberlangsungan produk asuransi kesehatan tetap terjaga.
(prc/ros)
