Bagaimanapun, menurutnya kondisi ekonomi Indonesia saat ini dalam keadaan tidak baik berdasarkan sejumlah parameter seperti pemutusan hubungan kerja (PHK) dan pengangguran yang tinggi, konsumsi masyarakat turun drastis, masyarakat lebih banyak mengeluarkan uang untuk barang habis dikonsumsi seperti makanan hingga pertumbuhan ekonomi kurang dari 5% di kuartal I-2025.
Dalam kaitan itu, Dedi berpendapat masyarakat akan beralih untuk melirik BPJS Kesehatan karena tidak terdapat sharing risk dengan menerapkan pembagian risiko (co-payment).
“Walaupun dengan segala kekurangan dan kelebihan BPJS, namun jika berbicara mengenai uang maka masyarakat akan memilih yang lebih murah,” ujarnya.
Di sisi lain, Dedi menuturkan perusahaan asuransi juga harus melakukan sejumlah inovasi dari sisi besaran premi hingga peningkatan layanan kesehatan jika tidak ingin kehilangan segmen bisnis tersebut imbas penerapan aturan tersebut.
Tak hanya itu, perusahaan asuransi juga harus membangun ekosistem klaim asuransi kesehatan untuk mengurangi abuse dan moral hazard yang terjadi, baik dengan membangun fraud detection system, investigation yang mendalam, melakukan credential fasilitas kesehatan yang mendalam.
“Sebelum dijadikan provider mereka, kontrol dan monitoring pelayanan, membangun dan memastikan clinical pathway yang dimiliki up to date dan mampu untuk melakukan manajemen kasus secara akurat,” ucapnya.
Selain itu, perusahaan asuransi juga perlu mendorong agar proses dan aturan coordination of benefit (COB) antara asuransi swasta dan BPJS yang telah lama mandek dapat segera dituntaskan agar menjadi salah satu mitigasi dan tidak memberatkan masyarakat.
Sedikit berbeda, pengamat asuransi Irvan Rahardjo meyakini aturan pembagian risiko atau co-payment tidak mengurangi minat masyarakat membeli asuransi kesehatan karena kenaikan klaim asuransi kesehatan atau inflasi medis terus meningkat melebihi persentase nilai klaim yang harus ditanggung nasabah.
Dia menilai nasabah perlu diedukasi agar skema pembagian risiko diperlukan demi menunjang keberlanjutan asuransi dalam membayar klaim. Opsi ini, kata dia, lebih baik ketimbang nasabah harus menanggung premi yang meningkat.
“Untuk menjaga sustainability asuransi dalam memberi pelayanan kepada nasabah karena premi bersifat biaya tetap (fix cost) sedangkan co-payment bersifat variable cost hanya saat terjadi klaim saja. Co-payment juga berfungsi sebagai premi tambahan manakala terjadi klaim saja,” ujarnya.
Menurut Irvan, aturan ini sekaligus untuk mencegah overutilization atau penggunaan manfaat secara berlebihan yang banyak terjadi dalam ekosistem asuransi kesehatan.
“Faktanya, dalam ekosistem asuransi kesehatan sudah menjadi rahasia umum tingkat moral hazard atau fraud dikenal sangat tinggi,” ucap dia.
Di sisi lain, co-payment sudah lazim di negara lain seperti Jerman dan Amerika Serikat (AS).
Dalam SEOJK 7/2025, perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan wajib mengatur mengenai co-payment berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemegang polis.
Adapun tertanggung atau peserta paling sedikit dikenakan biaya sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan.
“Dengan batas maksimum sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim rawat jalan dan Rp3 juta per pengajuan klaim rawat inap,” tulis aturan baru tersebut.
Selain itu, Coordination of Benefit yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
OJK menjelaskan ketentuan tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.
“Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan,” tulis OJK.
(lav)
