"Aturan ini untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik," ujar Ismail dalam siaran pers, dikutip Selasa (10/6/2025).
OJK juga menilai, berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan kesadaran pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.
Dalam hal ini, OJK mengatur produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung, atau peserta paling sedikit 10% dengan batas maksimum Rp300.000 untuk rawat jalan per pengajuan klaim dan Rp3 juta untuk rawat inap per pengajuan klaim.
Di sisi lain, OJK mengatur bahwa perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara perusahaan dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi.
"Co-payment tersebut hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi [indemnity] dan produk asuransi dengan skema pelayanan managed care," sebagaimana dikutip melalui beleid tersebut, dikutip Kamis (5/6/2025).
Berdasarkan beleid tersebut, asuransi indemnity adalah penggantian biaya perawatan medis dengan maksimum penggantian yang ditagihkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dan dibayarkan oleh perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, atau unit syariah pada perusahaan asuransi sesuai dengan plafon yang telah ditetapkan pada polis asuransi.
Sementara itu, asuransi managed care adalah pelayanan kesehatan dengan rujukan berjenjang dan terstruktur sesuai dengan kebutuhan medis yang dimulai dari fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar/umum, hingga fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan spesialis dan subspesialis.
Co-payment bagi skema pelayanan managed care mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Namun, co-payment yang disebutkan sebelummya dikecualikan untuk produk asuransi mikro. Produk asuransi mikro adalah produk asuransi yang didesain untuk memberikan perlindungan atas risiko keuangan yang dihadapi oleh masyarakat terutama yang berpenghasilan rendah.
(lav)
