Sementara itu, peserta yang langsung datang ke rumah sakit tanpa rujukan tetap dapat memperoleh layanan sepanjang memiliki polis asuransi komersial dan berstatus sebagai peserta aktif JKN.
Dalam kondisi tersebut, biaya layanan ditanggung oleh perusahaan asuransi dengan batas manfaat maksimal 250% dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Skema KAPJ juga memberikan insentif bagi rumah sakit untuk bergabung dalam ekosistem tersebut. Jika sebelumnya rumah sakit memperoleh pembayaran setara 100% tarif BPJS Kesehatan, melalui skema KAPJ nilai klaim yang diterima dapat mencapai hingga 2,5 kali lipat.
Menurut Iwan, perusahaan asuransi juga ditargetkan memperluas kerja sama dengan rumah sakit hingga akhir 2026. Perusahaan asuransi yang tidak memiliki perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan nantinya tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan.
"Akhir tahun ini harapannya, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan (produk asuransi kesehatan)," kata Iwan.
Dorong Efisiensi Pembiayaan Kesehatan
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin mengatakan penguatan koordinasi antarpenyelenggara jaminan merupakan bagian dari transformasi sistem pembiayaan kesehatan nasional.
Menurut Budi, koordinasi tersebut diharapkan dapat menciptakan sistem pembiayaan kesehatan yang lebih efisien sekaligus menjaga keberlanjutan ekosistem layanan kesehatan.
“Tujuannya adalah pembiayaan kesehatan kalau bisa dibuat bagi masyarakat dan negara semurah mungkin, hasilnya sebagus mungkin, dan ekosistemnya itu berkesinambungan. Jadi bisa berkembang dengan normal dan sustainable,” ujar Budi.
Kebijakan tersebut sejalan dengan Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Aturan tersebut mewajibkan perusahaan asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan untuk memprioritaskan pelaksanaan KAPJ dan menyediakan fitur yang memungkinkan koordinasi manfaat dengan BPJS Kesehatan maupun penyelenggara jaminan lainnya.
Lima Asuransi dan Tujuh Grup Rumah Sakit
Sebagai tahap awal implementasi KAPJ, lima perusahaan asuransi menandatangani perjanjian kerja sama, yakni AIA Financial, BRI Life, Manulife Indonesia, Manulife Indonesia Syariah, dan Asuransi Jiwa BCA.
Sementara itu, tujuh jaringan atau fasilitas rumah sakit yang terlibat terdiri atas Primaya Hospital Group, Hermina Hospital Group, Siloam Hospital Group, Rumah Sakit Kasih Grup, Rumah Sakit Sentra Medika Group, Rumah Sakit Azra Bogor, dan Rumah Sakit Dinda Tangerang.
(dec)
